医疗保障基金是公共健康体系的重要组成部分，是人民群众的“看病钱”“救命钱”。为加强医保基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，笔者以湘乡市为例，对医保基金管理与使用情况进行了深入调查。
一、基本情况
（一）参保人员情况。2023年全市参保人数708535人。其中，职工医保参保人数61783人，城乡居民医保参保人数646752人。2024年全市参保人数682657人。其中，职工医保参保人数62127人，城乡居民医保参保人数620530人，参保率95.30%。
（二）基金收支情况。2023年，职工医保统筹基金加大病保险收入16054.24万元，基金支出20652.57万元，年度预算亏损4598.33万元。职工个人账户基金收入7638.06万元，支出8673万元，年度亏损1034.94万元。公务员医疗补助基金收入419万元，支出364万元，节余55万元。城乡居民医保基金收入63648.01万元，基金支出75627.32万元，年度预算亏损11979.31万元。目前湘乡市职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数2.4个月，居民基本医疗保险基金累计可支付月数1.84个月，均处于一级预警状态。
（三）医保待遇落实情况。2023年共计住院享受待遇人次19.5万人次，医保基金统筹支出68915.13万元；大病保险享受待遇人次9974人次，基金支付5265.82万元；医疗救助55200人次（含资助参保），住院和门诊医疗救助资金支付1838.97万元。
（四）医保基金监管情况。2023年行政执法立案21起，罚款303.25万元，追回违规使用的医疗保障基金323.61万元，中止医药机构医保服务协议4家、解除定点零售药店医保服务协议7家、取消4家定点诊所和9家定点村卫生室的医疗保障定点资格，暂停1名医保医师资格，向公安部门移送违法线索1例，向卫健部门移送违规线索1例。通过处罚与教育相结合，全市范围内已形成基金监管高压态势。
二、存在的问题及原因
（一）基金收入增长空间减少，基金总量扩大困难。
一是近年来城乡居民医保缴费标准年年上涨，从2006年新农合缴费10元/人涨到现在城乡居民医保缴费380元/人，群众普遍认为目前医保个人缴费过高、负担过重；加之医保政策没有规定必须以“户”为单位参保，存在有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保的选择性参保现象，参保人数逐年减少。
二是医保系统未规定按属地管理的原则在户籍地参保，而大部分县城属于人口流出大县，部分在外地务工群众选择在务工地参保；还有部分群众选择居住地较近、医疗资源更好的周边城市参保，如我市毛田、金薮等乡镇群众选择娄底、长沙等地参保，本市参保居民大量向外流失。部分偏远乡镇为完成收缴任务，乡镇医保工作人员存在为群众垫资缴费等现象。2021年至2024年我市参保人数共减少了10.05万人。
三是职工医保参保人员结构老龄化问题严峻，2023年全市职工参保人数中在职职工34813人、退休人员26970人，退休人员占总参保人数的43.56%，全市职工医保参保人员在职退休比近年持续下降，目前为1.29：1，远低于2022年2.76：1的全国平均水平。
（二）医保待遇不断提升，基金支付压力增大。
一是异地就医住院免备案、承诺制备案、直接结算支付比例提升以及上级医院的“虹吸效应”等原因加速了我市医保基金外流，异地就医医保基金支出占比明显上升。
表：异地住院人次及基金支出情况
表：2023年医保资金外流占比（单位：万元）
二是随着慢特病门诊、“双通道”药品、住院报销等医疗医保支付范围扩大、医保最高支付额度提高，医疗保障待遇水平不断提升使基金支出压力增加。
三是存在普通门诊统筹是一种普惠性政策的认知误差，一部分群众认为门诊统筹是参保人应享受的福利待遇，将其享受的门诊统筹额度最大化。2023年门诊统筹结算金额逐月上升，职工门诊统筹基金支出由1月份的62万元增长至12月份的435.34万元。各定点医疗机构年底出现了居民、职工组团就医购药的现象，造成基层医疗机构疲于应付，长此以往，门诊统筹的实施不仅不能减轻基金支付的压力，反而会导致门诊统筹挤占住院统筹基金的现象。
（三）体制机制不够健全，基金使用效率有待提高。
一是分级诊疗机制难以落地。基层医疗机构综合服务功能不全、设备配套不足、技术力量薄弱、部分基药在医保药品目录中被限制不能在基层医疗机构使用等问题，使群众不愿意选择在基层医疗机构就医。
二是近年来门诊共济、支付方式改革等政策的实施并没有降低住院率、遏制医药费用的过快增长。DRG付费方式下，医疗机构出现了低标准入院、小病大治、服务不足、分解住院等问题。2023年职工医保住院较上年增加0.30万人次，基金支出较上年增加1692.92万元；居民医保住院较上年增加1.38万人次，基金支出较上年增加6646.42万元。
三是医保基金拨付不及时。因医保基金运行紧张，医保部门未按医保协议约定及时拨付医疗机构垫付的医保资金，基层医疗机构垫付资金回款周期长，资金周转困难，影响到基层医疗机构的正常运转。
四是基层医疗机构药物供应现状堪忧。医保带量采购的药品均为基层常用药但货源不充足经常出现断供，如异丙托溴铵雾化液、甲泼尼龙注射液、二甲双胍缓释片、咳特灵、强力枇杷露、炎琥宁注等；有些常用药以前属于集采药品，现调出了目录，如施慧达等，这些患者习惯性用药经常得不到保障，群众反响很大。
（四）医保监管力量薄弱，基金监管力度仍待增强。
基金运行点多面广形势复杂。全市现有定点医药机构727家，分布于22个乡镇（街道），点多、面广、量大。村（社区）卫生室由乡镇（街道）卫生院为主进行管理，其监管力度是远远不够的。现医保部门仅有8名在编在职人员负责基金监管稽核工作，监管力量与管理对象数量悬殊，医疗管理专业人才特别是临床医学专业人才缺乏，很难保证基金监管的覆盖面和深度。基金监管多部门联动不够，医保基金管理涉及医保、卫健、市场监管、公安局等多个部门，各部门协商沟通不够顺畅，信息共享和互联互通不及时，互相协作共建合力还有待加强。
三、工作建议
（一）加大宣传培训力度，扩大医保政策知晓度和透明度。
创新宣传方式，利用新媒体拓宽宣传渠道，提高群众对医保政策的知晓率和关注度。充分运用新媒体、会议培训等线上线下平台多维度进行宣传，将最新政策宣传到位、把群众最关注的问题解释明白，让医保政策家喻户晓，深入人心。引导群众走出医保缴纳费用持续上涨而报销比例、范围不变，身体健康参保“吃亏”、门诊病住院化“划算”等认识误区，提升群众参保积极性。
（二）多举措缓解基金供需矛盾，保障基金可持续运行。
一是加大基金征缴力度。职工医保方面要对全市职工医保参保人数和基数与养老保险相关数据进行比对稽核，做到应收尽收，确保基金增收。居民医保方面，医保部门要联合相关部门，澄清全市常住人口基数，做到应保尽保。建议建立参保人员缴费激励机制，激发群众自觉主动参保意愿。
二是医保基金管理要坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。建议上级部门在制定政策前，要结合基层实际加强对医保基金运行使用的调研和测算，尽量避免出现政策性亏损。做实市级统筹并及时调剂使用风险基金，保障医疗机构垫付医保资金及时拨付到位。医保部门要着力保障参保人员合法的医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用。
三是要进一步落实分级诊疗制度，加大对基层医疗机构的人、财、物倾斜力度，积极引导优质的医疗资源向乡镇、村(社区)延伸，推动优质医疗资源城乡均衡化。积极推进县域紧密型医共体建设，构建上下级联动的分级诊疗模式，加强医共体内药品供应保障、药学服务、药事管理等资源共享，解决群众在基层看病就医的急难愁盼问题。
（三）加强队伍建设，提升医疗服务能力。
一是医疗机构要高度重视对医学人才的培养和引进，提高基层医务人员待遇保障水平、强化基层医疗人员业务培训力度等措施，制定综合激励政策，减少专业人才外流，提升我市医疗技术水平。
二是整合县域内优质医疗资源、探索建立检验检查、治疗中心及利益共享机制，让老百姓就近享受到高效便捷的医疗卫生服务，降低异地就医率，减少基金外流。
（四）深化医保支付方式改革，不断提升基金使用效率。
进一步完善医保支付制度，探索紧密型医共体医保基金打包付费方式，不断优化DRG 结算管理方案，保障各级医疗机构正当收益，确保各级医疗机构尤其是基层医疗机构正常运转，充分发挥医保基金支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用。
（五）强化医保基金监督管理，全面维护基金安全。
一是要加强基金监管队伍建设，充实监管稽核力量，加强专业审核人员培训，提高专业化水平。建立部门联动机制，完善举报奖励办法，壮大部门联动和社会协同监管队伍。二是推进相关职能部门之间、市与乡镇之间、医疗机构之间的信息数据联网，打通信息孤岛，搭建统一的监管平台，促进信息资源共享。三是针对目前较为突出的“大医院治小病”“小病大治”“门诊治疗住院化”等过度医疗行为、医患利益捆绑等医保乱象，与公安等部门协同开展欺诈骗保、套保和挪用贪占基金的专项行动，加大打击处罚力度，维护医保基金安全运行。
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